景洪曼弄枫“7·27”一般高处坠落事故调查报告

魔鬼大厨

目　录

一、事故基本情况.....................................................1

（一）事故发生单位及人员相关情况.....................................1

（二）工程项目基本情况...............................................3

（三）事故发生经过...................................................4

（四）事故现场情况...................................................4

（五）人员伤亡和直接经济损失情况....................................4

二、事故应急处置及评估情况...........................................4

（一）事故信息接报及响应情况.........................................4

（二）事故现场应急处置情况...........................................5

（三）医疗救治和善后情况.............................................5

三、事故原因分析.....................................................5

（一）直接原因分析...................................................5

（二）间接原因分析...................................................6

四、有关部门存在的主要问题...........................................6

（一）景洪市住房和城乡建设局.........................................6

（二）曼弄枫街道曼弄枫社区曼弄枫村民小组.............................6

（三）景洪市自然资源局...............................................7

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议...............................7

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员.................................7

（二）事故有关责任人员处理建议.......................................7

六、事故主要教训.....................................................8

（一）农村自建房安全隐患问题突出.....................................8

（二）农村自建房有监管部门，但监管力量薄弱............................9

七、事故整改和防范措施..............................................9

（一）建设行政主管部门加强职能，依规对农村自建房进行规范和指导........9

（二）加强对个人建设主体的教导和引导，让各类经营主体形成健康有序的发展状态....9

2024年7月27日21时40分，景洪市曼弄枫街道曼弄枫村96号自建房发生一起工人高处坠落一般事故，造成一人死亡，经济损失1084558元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经景洪市人民政府批准，成立了由景洪市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住建局、市卫生健康局、曼弄枫街道办事处参加的景洪曼弄枫“7·27”一般高处坠落事故调查组，邀请市监察委、市检察院监督事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证等手段，查清事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失、事故性质和责任情况，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，景洪曼弄枫“7·27”一般高处坠落事故是一起因施工方在建筑施工过程中，无视建筑施工高处作业安全技术规范要求，未在电梯井洞口设置防坠落措施而导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及人员相关情况

1.工程发包方及其安全生产概况：刘某某，男，19XX年X月XX日出生，汉族，身份证住址：云南省西双版纳傣族自治州景洪市XXXXXXX，现住址：云南省景洪市XXXXXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。联系电话：XXXXXXXXXXX。

工程发包方安全生产概况：刘某某于2023年12月9日与彭某某签订书面的《建房施工合同》，将自建房的建设工程发包给彭某某，在《建房施工合同》中简单约定安全管理由彭某某负责。双方未单独签订安全管理协议。彭某某未对建设施工从业人员进行安全生产教育和培训。

2.工程承包方及其安全生产概况：

（1）工程承包方概况：彭某某，男，19XX年X月XX日出生，汉族，身份证住址：云南省大理白族自治州南涧彝族自治县XXXXXXXXXXXXXXXX，现住址：云南省西双版纳傣族自治州景洪市XXXXXXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

工程承包方安全生产概况：彭某某于2023年12月9日与刘某某签订书面的《建房施工合同》，个人承包曼弄枫村96号自建房的建设工程。未设置防护门、未设置挡脚板、未设置安全平网。将建设工程中的钢筋施工部分分包给盛某某后，未签订安全管理协议，未明确安全管理责任。未对其承建项目工地的从业人员进行安全生产教育和培训。。

（2）钢筋工程分包方概况：盛某某，男，19XX年X月XX日出生，汉族，身份证住址：云南省曲靖市罗平县XXXXXXXXXXXXXXXX，现住址：云南省西双版纳傣族自治州景洪市XXXXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

钢筋工程分包方安全生产概况：盛某某个人从彭某某处分包了曼弄枫村96号自建房的钢筋部分工程，双方未签订书面的分包协议，亦未签订书面的安全管理协议。

（3）钢筋工程转包方概况：袁某某，男，19XX年X月X日出生，汉族，身份证住址：云南省曲靖市罗平县XXXXXXXXXXXXXX，现住址：云南省西双版纳傣族自治州景洪市XXXXXXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。

钢筋工程转包方安全生产概况：袁某某个人从盛某某处转包了盛某某分包的钢筋部分工程，双方未签订书面的转包协议，亦未签订书面的安全管理协议。袁某某雇佣李某某（死者）到工地干活，未与其签订劳务合同，未为其购买保险，未对其进行安全生产教育与培训

3.钢筋工人基本情况：李某某，男，XXXX年X月X日出生，汉族，身份证住址：云南省临沧市永德县XXXXXXXXXXXXX，公民身份号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX。

（二）工程项目基本情况

刘某某非曼弄枫村民小组村民，其于2015年8月30日与曼弄枫村民小组村民岩某某、玉某、岩某某签订书面《土地、房屋转让合同》，约定将曼弄枫村民小组96号宅基地转让给刘某某、罗某某。刘某某在未办理任何审批手续的情况下，开始在该土地上建盖房屋，并于2023年12月9日与彭某某签订书面的《建房施工合同》，将自建房的建设工程发包给彭某某。彭某某将建设工程中的钢筋施工部分分包给盛某某，盛某某又将钢筋施工部分工程转包给袁某某。

（三）事故发生经过

2024年7月27日21时许，在景洪市曼弄枫街道曼弄枫社区曼弄枫村民小组96号自建房工地加班的钢筋工李某某喝水时不慎踩滑，从五楼电梯井坠落至一楼地面。钢筋班组其他工人赶到一楼后看到李某某仰躺在地面上，嘴角和鼻孔处都在流血。袁某某拨打120，急救车赶到后确认李某某已无生命体征。之后袁某某拨打电话报警。

（四）事故现场情况

事故现场位于曼弄枫村96号在建自建房一楼电梯井；一层至五层电梯井均未设置安全平网；五楼电梯井边缘未设置防护门及挡脚板。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成钢筋工人李某某一人死亡。直接经济损失1084558元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年7月28日00时37分，景洪市总值班室收到曼弄枫街道报：2024年7月27日21时40分曼弄枫街道辖区曼弄枫村96号自建房有1名男性工人坠亡。

景洪市应急管理局接到事故报告后，于2024年7月28日上午9时到事故现场了解情况。并于2024年7月28日上午录入生产安全事故统计信息直报系统。

（二）事故现场应急处置情况

工人李某某从高处坠落至一楼后，袁某某以及其他工友立即下楼查看，袁某某看到李某某仰躺在一楼电梯井内，呼之不应，立即拨打120急救电话，西双版纳傣族自治州人民医院急救中心于2024年7月27日21时08分出诊，在等待急救过程中，袁某某按照医生指导，用毛巾按住李某某受伤流血的部位，等待急救中心到现场。

（三）医疗救治和善后情况

1.西双版纳傣族自治州人民医院急救中心到达时李某某已经死亡。西双版纳傣族自治州急救中心院前病情告知书及交接单写明：“初步诊断：高坠伤现场死亡”。

2.事发后曼弄枫街道积极开展善后处理工作，李某某的尸体于2024年8月4日火化。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

建设工程承包方彭某某在建设施工过程中，明知施工场地内存在电梯井洞口作业，有高处坠落的风险，仍然无视《建筑施工高处作业安全技术规范》JBJ80-2016的规定，未设置防护门、未设置挡脚板、未设置安全平网，施工现场洞口处无任何防护措施，是导致本次事故的直接原因。

（二）间接原因分析

1.总承包方彭某某为了加快工程进度，对袁某某提出增加工人的要求，钢筋转包方袁某某因此要求工人夜间加班，夜间施工光线不足，影响施工人员视线，给施工造成极大的安全隐患。

2.死者李某某未充分注意生产安全，在工作过程中未远离无防护设施的施工洞口，致使自己从电梯井洞口滑落。

四、有关部门存在的主要问题

（一）景洪市住房和城乡建设局

未认真履行建筑安全生产的管理职能[]。本次事故系自建房施工过程中发生的生产安全责任事故，事故发生的直接原因是工程承建方未按规定设置防护设施。景洪市住房和城乡建设局以该自建房未依法办理相关审批手续，不在其监管范围内为由，未对该在建工程的安全生产进行管理，系履职不到位。

（二）曼弄枫街道曼弄枫社区曼弄枫村民小组

发生事故的自建房系曼弄枫街道曼弄枫社区曼弄枫村民小组的村集体宅基地，村集体宅基地如需建房，需要向曼弄枫村民小组提出申请，村集体一事一议讨论同意之后才能开始进行各项报批手续。涉事自建房的建设方刘某某未取得村集体讨论同意，因此也未向任何部门办理审批手续，在此情况下就擅自开始建房，导致该自建房成为违法建筑物。村民小组在明知其未批先建的情况下，未采取有效的方式进行制止，系履职不到位。

（三）景洪市自然资源局

景洪市自然资源局在发现本事故在建房系未取得建设工程规划许可证的违建，于2024年6月3日书面通知土地使用权人岩某某立即停止违法行为，未取得任何成效。又于2024年8月15日分别书面通知建房人刘某某、罗超群，责令其于收到通知书15日内自行拆除违法建筑物，亦未取得成效。在收到书面通知后，施工方反而为了加快工程进度，夜晚加班赶工，给施工安全带来隐患，系监管不力。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

李某某已死亡，不再追究其责任。

（二）事故有关责任人员处理建议

1.彭某某在不具备国家标准或者行业标准规定的安全生产条件下进行生产经营活动，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条之规定，建议由景洪市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

2.盛某某、袁某某虽无需对事故的发生承担直接责任，但两人均未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[]之规定，建议由景洪市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

六、事故主要教训

（一）农村自建房安全隐患问题突出

2024年以来，多起事故均为个人自建房工程中发生的安全生产事故。首先，个人自建房为节约成本，基本不会将工程发包给正规的具备安全资质的建设公司，而是发包给不具备从事生产经营活动相应的安全生产知识的个人，个人承包者通常不具备安全生产知识，也不重视对从业人员的安全生产安全教育和培训，管理能力不足，防护措施不到位，极易导致在建房过程中发生生产安全责任事故。其次，个人承包建设工程后，通常会将工程拆分成不同部分继而分包给不同的个人，这些多个分包人同样不具备安全生产知识，同样不重视对从业人员的安全生产安全教育和培训，仅凭个人经验对生产安全进行管理，是生产安全责任事故的又一大隐患。再次，分包人在接到工程后，通常是通过熟人介绍后雇佣工人，这些工人通常不具备安全生产知识，也未接受过安全生产教育和培训，只具备粗浅的工作技能，完全无视安全生产的重要性，也是生产安全责任事故的又一大隐患。总之，从发包人到承建人，从分包人到工人，均无视生产安全的重要性，最终导致农村自建房的生产安全责任事故层出不穷。

（二）农村自建房有监管部门，但监管力量薄弱

2024年以来发生了多起农村自建房生产安全责任事故，在事故调查中发现，大部分农村自建房处于无监管状态，放任其随意建设，全凭建设方个人经验施工，为农村自建房领域的安全生产埋下一个又一个的隐患。个别街道社区监管稍强些，反而会导致建设方为了躲避监管，采取夜间赶工的方式来完成工作，不仅增加城市噪音，影响周围居民的正常生活；还会因夜间施工光线不足的问题，对施工工人造成更大的安全隐患。

七、事故整改和防范措施

（一）建设行政主管部门加强职能，依规对农村自建房进行规范和指导

建设行政主管部门对于建房的行业标准以及国家标准都是非常熟悉的，基于其对专业知识的掌握，可以对农村自建房的建设方适时提出要求和意见，使个人自建房也能按照行业标准和国家标准进行施工，完善个人建设方的生产安全知识，强调个人建设方的生产安全责任意识，用教育和指导的方式规范农村自建房的安全生产，使农村自建房领域也进入一种规范且良性的发展状态。

（二）加强对个人建设主体的教导和引导，让各类经营主体形成健康有序的发展状态

从农村自建房通常模式可见，个人承建、个人分包是常态化建设模式，个人成为经营主体进行建房，有其市场需求性，很难被取代。而这些经营主体，通常不具备建房的专业知识，仅凭个人经验办事，只有加强对这些经营主体的教育引导，才能让其个人充分重视依规生产，充分重视生产经营过程中的安全管理，利用其自身的主观能动性来规范其经营，最终才能让个人经营模式进入规范且良性的发展状态。