南雄市“4·15”电梯井道施工高处坠落事故调查报告

安安全全

2020年4月29日接韶关市投诉举报件，举报人罗志光先生称，其父亲罗青红是砌砖工人，2020年4月15日下午14:00时，在南雄市中街77号农行宿舍电梯井道施工过程中从高处坠亡。

　　接报后，我市高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规的规定，南雄市人民政府成立了由市委常委、常务副市长朱海兵同志任组长，应急管理局、住建局、公安局、人社局、总工会、雄州街道办事处等单位组成的“4·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了事故后的防范和整改措施建议。

　　一、基本情况

　　（一）项目的基本情况

　　2019年5月，南雄市中街77号农行宿舍住户商议旧楼加装电梯。该楼住户胡辉龙、张文星、张海南、李盛、郭东红等作为代表，于2019年8月16日与承接老板赖华年签订了电梯供货安装合同。电梯加装项目包括土建部分（电梯井道施工）和电梯安装两个部分，电梯主体井道32米，层数9层，合同造价38.5万元，井道施工期6个月，电梯安装期设备到现场20天完工。该工程项目于2019年8月份施工，2020年1月份基本完成井道主体土建工程。因疫情影响，该项目年后一直处于停工状态，2020年4月15日复工，赖华年安排砌砖工罗青红在电梯井道第一层进行电梯井道外墙砌砖作业，当天14:00时，砌砖工人罗青红从高处坠落到电梯井内，当场死亡。

　　（二）有关人员基本概况

　　赖华年，男，55岁，初中学历，南雄湖口人，居住在南雄市城区四条门八角石4栋204号，身份证号码：440223196508272715，联系电话1362289194。赖华年2019年以前受雇韶关市广日电梯工程有限公司，负责电梯安装工程的土建施工部分。2019年开始，赖华年与韶关市广日电梯工程有限公司解除合作关系，自己承接旧楼电梯加装工程。2019年8月16日，赖华年与南雄市中街77号农行宿舍住户胡辉龙、张文星等5人签订了电梯供货安装合同。经调查，赖华年是以韶关市广日电梯工程有限公司名义对外签订合同（经查，实际与韶关市广日电梯工程有限公司并无联系），合同内容套用该公司的固定合同模板，合同上用章“广州广日电梯有限公司南雄工程部”经查未经工商注册登记，经核实，该工程部实际上与广州广日电梯有限公司并无关系，为赖华年私自刻制的印章。

　　二、事故发生经过和应急处置善后情况

　　2020年4月15日13:55时，负责砌墙的工人罗青红到施工地点开始上班。根据现场目击者曾庆雄所述，罗青红将提升机打开，并随同提升机一起升到8-9楼之间的位置，试图用手去拉电梯井道中的钢管，由于身体失衡从提升机上坠落到电梯井中，下坠的过程中先后多次撞到电梯井不同楼层的井壁和钢管，一直坠落到电梯井底。随后，附近住户立即拨打了110、120急救电话，此时罗青红面部朝下扑在地上，身体弯曲，身上有血流出。10分钟后，120和110等赶到现场，医护人员检查已无生命体征，宣布死亡。

事故发生后，施工单位和死者家属数次协商未达成一致赔偿意见，现死者家属已寻求法律途径，采取民事诉讼的方式解决善后赔偿问题。

　　三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失

　　该事故造成1人死亡，直接经济损失80万元。

　　四、事故现场勘察及分析情况

　　应急管理局、住建局（质量中心）、公安局（治安大队、南城派出所）有关人员到事故现场进行了勘察：施工现场地面有预拌好的水泥浆料；提升机处于8-9楼层之间的位置，提升机无安全护栏；电梯井内未做立面防护、层面防护，一楼电梯井墙面正在砌砖作业；死者罗青红面部朝下趴在地上，四肢均骨折。

　　事故调查组先后问询了业主方（南雄市中街77号农行宿舍住户代表）、施工方（赖华年、现场工人）及韶关广日电梯工程技术有限公司等9人，制作笔录10份，调阅南雄市南城派出所相关询问笔录9份，详细了解事故发生的具体经过及该项目的安全生产管理工作。初步确定此次事故是安全管理不到位、作业环境安全措施不到位缺失导致的事故。5月12日上午，委托广东众智检验检测有限公司对事故物料提升机进行了专业技术检测，检测评定项目共79项目，不合格项目26项，综合判定该物料提升机检验结果不合格（见检验评定报告）。在事故调查中，调查组收集了该项目承建单位安全管理的有关资料和事故后医院、及公安法医出具的证明材料等。

　　五、事故原因和性质

　　（一）事故原因

　　事故调查组对“4·15”高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、询问了解，认定该事故发生的原因是:

　　（1）直接原因：砌砖工人罗青红使用性能不合格的物料提升机进行高空作业，在作业过程中身体失衡，由于物料提升机没有设置安全防护围栏直接从高空（约30米）坠落死亡。

　　（2）间接原因

　　一是施工单位安全管理缺失。施工单位属于赖华年的个人施工队伍，无建筑施工专业资质，该土建施工项目未履行报建手续、未经正规设计、未建立施工安全日志，现场管理人员无从业资质、从业经验，日常安全管理、安全档案资料缺失。

　　二是作业环境安全措施不到位。事故物料提升机经专业检验检测机构不合格，存在重大安全隐患，是诱发事故的重要因素；作业现场无安全警示标识；电梯井道未按照要求做立面防护和层面防护。

　　三是作业人员安全意识淡薄。施工单位对作业人员的安全教育不到位，导致作业人员安全意识淡薄，违规使用物料提升机进行载人高空作业。

　　（二）事故性质

　　经调查认定，“4·15”高处坠落事故是安全生产责任制不落实，安全管理严重缺失、作业环境不安全、人员安全教育不到位而导致的一起生产安全责任事故。

　　六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　1.赖华年，南雄市中街77号农行宿舍电梯加装工程的承包人，是本次事故的主体。赖华年未注册登记正式的公司或个体户，未经取得专业的建筑施工资质承包土建施工工程，在电梯加装的土建工程中，安全管理严重缺失、未给工人提供安全的作业环境、对作业人员安全培训教育不到位，负有直接的事故责任。根据事故调查结果，认为赖华年的行为涉嫌重大劳动安全事故罪，移送公安机关采取强制措施。

　　七、事故防范和整改建议

　　（一）各有关单位要深刻吸取事故教训，对全市在建的电梯加装工程进行全面的排查检查。自然资源局对全市在建的旧楼加装电梯工程是否经过规划审批进行排查；住建部门对在建的工程是否经过正规设计进行排查；市场监管部门对老旧楼加装电梯是否经过检测办理登记证进行排查，做到底数清、情况明，没有经过审批或正规设计的一律停止施工或停止使用。

　　（二）各镇（街）、各行业主管部门要进一步压实安全生产“属地监管”和“行业监管”职责，对本单位所涉及的安全生产工作新领域新业态进行全面摸排，掌握底数，补齐安全监管漏洞，督促相关生产经营单位主体严格落实安全生产主体责任，严防类似生产安全事故再次发生。

　　注释:《中华人民共和国刑法》第一百三十四条 重大责任事故罪：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。

　　《中华人民共和国刑法》第一百三十五条 重大劳动安全事故罪：安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

　　《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》 第三条  涉嫌安全生产犯罪案件主要包括下列案件：（一）重大责任事故案件；（二）强令违章冒险作业案件；（三）重大劳动安全事故案件；（四）危险物品肇事案件；（五）消防责任事故、失火案件；（六）不报、谎报安全事故案件；

　　《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条　实施刑法第一百三十二条、第一百三十四条第一款、第一百三十五条、第一百三十五条之一、第一百三十六条、第一百三十九条规定的行为，因而发生安全事故，具有下列情形之一的，应当认定为“造成严重后果”或者“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”，对相关责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役:

　　(一)造成死亡一人以上，或者重伤三人以上的;

　　(二)造成直接经济损失一百万元以上的;

　　(三)其他造成严重后果或者重大安全事故的情形。

   

                                                                                南雄市4·15”一般高处坠落事故

                                                                                               调查组（代章）

                                                                                               2020年6月1日