杂物电梯监督检验资料审查表
杂物电梯监督检验资料审查表申报单编号：SBD使用单位 项目名称
施工单位 台数台
序号审查资料名称份数审查结果
1(1)配置说明，按照杂物电梯的实际配置，列明其产品编号、型号、主要技术参数[包括提升高度、轿厢尺寸、额定载重量、额定速度、层站数、控制方式、油缸数量和顶升方式(适用于液压驱动杂物电梯)、区域防爆等级和整机防爆标志(适用于防爆杂物电梯)]，主要部件和安全保护装置的产品名称、型号、编号(绳头组合、门锁装置、含有电子元件的安全电路、可编程电子安全相关系统，可以不标注编号而标注制造批次号)、制造单位名称、型式试验证书编号、制造日期，悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)
2《特种设备生产许可证》（适用于境内制造单位）
3整机型式试验证书
绳头组合型式试验证书
控制柜型式试验证书
驱动主机型式试验证书(适用于曳引与强制驱动杂物电梯)
限速器型式试验证书
安全钳型式试验证书
缓冲器型式试验证书
门锁装置型式试验证书(层门锁紧不需要电气证实的门锁装置除外)
含有电子元件的安全电路型式试验证书
可编程电子安全相关系统型式试验证书
限速切断阀型式试验证书(适用于液压驱动杂物电梯)
限速器调试证书
渐进式安全钳调试证书
破裂阀调试证书
4安装使用维护保养说明书，包括安装、使用、维护保养说明和应急救援说明
5其他证明文件，包括采用一根悬挂装置的防护说明，是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明
6配置适用时相关声明
7变更设计证明文件
8安装、改造、修理单位的《特种设备生产许可证》
9安装、改造、重大修理告知证明资料
10改造、重大修理方案
11电梯相关建筑接口符合性声明
12其它（使用登记证、维护保养合同）
备注
审查结论：所提供的资料符合审查人员： 日期： 年 月 日
注：1、序号1至7的文件如为复印件，应当加盖整机制造单位的公章或检验专用章；序号8至11的文件如为复印件，应当加盖施工单位的公章或检验专用章；序号7仅在安装过程发生设计变更时，由安装单位在实施变更前提供；2、资料审查人员必须在审查结果栏每一栏填写审查结果；3、审查结果栏由资料审查人员分别用“√”、“×”“/”表示“符合”、“不符合”、“无此项”，如为“不符合”可以在备注栏用文字详细说明。
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