电梯事故信息报送表
电梯事故信息报送表使 用 单 位
维 保 单 位
事故发生时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
事故发生地点 市 县（区） 街 号 小区 楼栋 单元 号梯
事故类型困人□ 蹲底□ 冲顶□ 人员坠落□ 夹人□ 其它
设备类型□曳引与强制驱动电梯 □液压驱动电梯□其他类型电梯 □自动扶梯及自动人行道
设备品种设备型号
设备参数额定速度m/s载重kg层/站/
倾斜角°提升高度m
伤亡情况死亡（ ）人；受伤（ ）人；被困人数（ ）；困人时间（ ）
事故（事件）概况
初步原因判断和已经采取的措施
填报单位（章）： 填报人（签名）：填报日期： 年 月 日电话：传真： E-Mail：
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