电梯定期检验申请表
JXTJ3200.21-2020 报检登记编号：电梯定期检验申请表申报单位 联系人/电话
开票单位名称 社会统一信用代码
检验报告领取方式邮寄□（若勾选该项请填写完整邮寄信息）邮寄地址 自取□
联系人/手机号码：
设备使用单位
设备类别电梯数量台（具体见报检明细）
设备使用地址 市 区（县） 路（街道） 号
申报检验类别定期检验£/停用重启检验£/其他□
报检提供资料□使用登记证□有效的维保合同（或维保告知书）
电梯投保情况申报检验的电梯投保“电梯责任保险”情况：已投保£ 保险台数 台，保险公司名称： 保单号： （具体投保情况见《电梯报检明细》）未投保£
申报单位声明（1）申报资料完整、真实、有效□；（2）申报检验的特种设备未被监察机构查处（或虽查处但已经处理完毕）□；（3）申报检验的特种设备未发生安全事故（或虽发生安全事故但已经处理完毕）£； 申报单位代表签字： 使用单位公章年月 日
设备非正常状况下报检（正常状态报检不需填写该栏）设备非正常状态□逾期未检
£未按规定期限申报检验/
□其他：
监察机构意见 £同意报检 £不同意报检 (监察机构章)年 月 日
JXTJ3200.21-2020 报检登记编号：电梯定期检验报检明细
序号产品编号使用登记证编号下次检验日期是否已投保保险单号备注
1 已投保£/未投保£
2 已投保£/未投保£
3 已投保£/未投保£
4 已投保£/未投保£
5 已投保£/未投保£
6 已投保£/未投保£
7 已投保£/未投保£
8 已投保£/未投保£
9 已投保£/未投保£
10 已投保£/未投保£
11 已投保£/未投保£
12 已投保£/未投保£
13 已投保£/未投保£
14 已投保£/未投保£
15 已投保£/未投保£
16 已投保£/未投保£
17 已投保£/未投保£
18 已投保£/未投保£
19 已投保£/未投保£
20 已投保£/未投保£
21 已投保£/未投保£
22 已投保£/未投保£
23 已投保£/未投保£
24 已投保£/未投保£
25 已投保£/未投保£
注：（1）“报检登记编号”填写报检系统生成编号；（2）“电梯报检明细”应按台填写；产品编号、使用登记证编号（如无，可填注册代码）及下次检验日期必须填写。其他根据情况填写，可附表（格式不得改变）；（3）报检单位应对声明部分签名，并加盖其公章或检验专用章确认；
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