电梯日常巡视、月检、维保、故障记录表
电梯定期（月度）自行检查记录自动扶梯、自动人行道定期（月度）电梯故障记录表电梯安全标志
巡视人员（签字）： 巡视月份：
序号巡视项目、内容要求方法巡视结果
12345678910....3031
1机房巡视注：2、巡视结果：“√”表示正常，“×”表示存在异常，如有，应在故障记录表记载存在的问题和处置情况；“—”表示无此项，有数值的填数值；
注：2、检查结果：“√”表示正常，“×”表示存在异常，如有，应在备注里简要记载存在的问题和处置情况，并在故障记录里如实记载；“—”表示无此项，有数值的填数值；
序号项目要求日期：月
12345678910111213......293031
1通道出入口通道通畅无阻
2照明照明完好
3标志使用标志、警示标志齐全完好
4急停急停开关功能正常
5梳齿板无破损或异物夹入
6踏板无破损
7扶手带无破损、驰度核实
8启动上下开启、动作正常
9整机运行运行、平层正常，无异常响动或振动
检查人员
备注
1、检查工作应由电梯安全管理人员组织开展；3、本表应及时纳入电梯技术档案中保存。自动扶梯、自动人行道定期（月度）
检查位置序号检查项目要求检查结果
出入口1照明正常
2急停开关正常有效
3防护栏杆牢固可靠
4运行方向显示正常
5安全注意事项、警示标志醒目完好
6使用标志、检验合格标志醒目完好，在有效期内
机身7防护挡板设置合理、可靠
8防夹毛刷牢固可靠
9防攀爬装置设置合理、可靠
10梯级或踏板完好、整洁
11梳齿板完好无损、啮合正常
12扶手护壁板牢固可靠
扶手带13扶手带无机械损伤，运行无摩擦
14扶手带运行速度正常
整机15运行状况正常，无异响或抖动
16其他
问题及处理情况：
1、检查工作应由持证的电梯安全管理人员进行；3、本表应及时纳入电梯技术档案中保存。电梯故障记录表注：此表由使用单位电梯安全管理人员根据日常巡视、定期自行检查和其他人员反映的情况进行填写，并及时归入电梯安全技术档案。电梯维护保养记录表注：此表由使用单位电梯安全管理人员填写，并及时归入电梯安全技术档案。电梯安全标志注1：圆形标志外圆直径应不小于50mm，方形标志边长应不小于50mm，三角形标志高与底边都不应小于50mm。
使 用 单 位
维 保 单 位
事故发生时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
事故发生地点 市 县（区） 街 号 小区 楼栋 单元 号梯
事故类型困人□ 蹲底□ 冲顶□ 人员坠落□ 夹人□ 其它
设备类型□曳引与强制驱动电梯 □液压驱动电梯□其他类型电梯 □自动扶梯及自动人行道
设备品种
设备型号
设备参数额定速度m/s载重kg层/站/
倾斜角°提升高度m
伤亡情况死亡（ ）人；受伤（ ）人；被困人数（ ）；困人时间（ ）
事故（事件）概况
初步原因判断和已经采取的措施
填报人（签名）：填报日期： 年 月 日电话：传真： E-Mail：
页:
[1]
